Introducción
En el contexto sociocultural que estamos inmersos, hay muchas conceptualizaciones y prácticas de la psicoterapia normalizadas, que no están fundamentadas en los principios éticos, las responsabilidades profesionales que le siguen, el respeto por los derechos y la dignidad de las personas, y en consonancia con estos, la Psicoterapia Basada en Evidencia.
Es frecuente escuchar, personas que han atravesado procesos de 10 años, o aún siguen en ellos, que no saben desde qué modelos trabajan sus psicoterapeutas, que no le ofrecieron un diagnóstico ni una explicación de como se mantienen sus conductas, que no especificaron ni establecieron objetivos consensuados, entre muchas otras prácticas poco éticas.
Por otro lado, conceptualizaciones, como por ejemplo, considerar a los problemas psicológicos como “enfermedades”, “trastornos”, o “mentales”, que lejos está de la evidencia. Esto último excede el propósito de este artículo, y vamos a referirnos a ellas pronto.
I: Proceso de Evaluación
Al comienzo del proceso, tu psicoterapeuta escuchará tu motivo de consulta, indagará su relación con procesos psicológicos, y obtendrá información general sobre áreas de tu vida, y datos de contacto. Esto puede ser acompañado con otros recursos, además de la conversación terapéutica en las entrevistas psicológicas, como por ejemplo registros, cuestionarios, e inventarios.
Los inventarios constan de escalas para valorar respectivos procesos psicológicos, como por ejemplo, la disposición para tomar contacto con experiencias difíciles (emociones, sensaciones, pensamientos, recuerdos), sin intentar evitarlas, controlarlas o suprimirlas. Estas tienen propiedades, las cuales deben ser medidas, para adaptar a tu contexto, puesto que pueden utilizarse en conjunto, de manera complementaria a la entrevista, para delimitar un diagnóstico. A veces, consideramos medidas como la media, que permite delimitar un promedio entre las puntuaciones de una población específica, lo que da lugar a asignar un valor de referencia que pueda especificar si alguno de esos valores está por debajo, o por encima. Especificamos esto para posibilitar entender que los inventarios deben estar basados en evidencia, es decir, validados y adaptados mediante experimentación. En otras ocasiones, pueda que no haya valores de referencia, pero sí tenga propiedades que necesiten ser medidas para su validación. Esto nos permite indagar información complementaria y/o que corrobore lo explorado en las entrevistas. Un ejemplo, podría ser en que medida están presentes en tu vida conductas específicas relacionadas con una clase en particular, como puede ser la afirmación de necesidades. Podríamos pensar acá, en el lenguaje utilizado en cada inciso, como una variable a considerar para su adaptación en la medición, respecto de consideraciones semánticas, idiomáticas y conceptuales en torno a tu contexto sociocultural.
Los cuestionarios, con frecuencia, se utilizan para recabar datos que no necesariamente implican una valoración cuantificable, y, por tanto, no necesiten valoración, y una aplicación estandarizada. Un ejemplo podría ser la obtención de datos básicos de contacto a partir de este. Podemos usar esto a su vez durante el tratamiento, por ejemplo, con preguntas como qué fue útil y que no fue útil de una sesión en particular.
Por último, los registros, nos permiten recabar información tanto como medir de manera continua, como por ejemplo puede ser, que pasa antes y después de una conducta en particular, la importancia y disfrute de actividades realizadas, el grado de malestar con ejercicios, entre otras cosas, lo que nos lleva al próximo punto.
II: Análisis Funcional
Al recabar información sobre tu historia de aprendizaje, tu contexto histórico y situacional, y tu repertorio actual de conductas, llevamos adelante un análisis funcional, que nos permite determinar cuáles son los estímulos que controlan y mantienen las conductas que consideras problemáticas, a partir de la delimitación de sus antecedentes y consecuentes, y sus respectivas funciones. Esto permite entender cómo se desarrollan las conductas, y qué debemos modificar para cambiarlas. El análisis funcional, explica estas variables, en contraposición a la delimitación de un diagnóstico, que agrupa un conjunto de conductas, y, por tanto, solo describe, pero, sin embargo, si correspondiera asignarlo, es tu derecho acceder al mismo.
Las estrategias de evaluación, pueden permitir que comiences a identificar y dar cuenta de respectivas variables a lo largo del proceso; algunas de manera directa, como lo que sucede en la conversación terapéutica, u observas en tu día a día, y otras de manera indirecta, como al escribirlo en un registro, o completarlo en un inventario o cuestionario. Esto implica que el proceso debe ser colaborativo, y especificarse en un lenguaje entendible para vos.
III: Proceso de Devolución
En el proceso de devolución se proporciona una explicación funcional del mantenimiento de la conducta problema. En este momento, nos servimos sintetizando la información recabada y ubicándola con ejemplos en tu vida, para facilitar su comprensión. Como señalamos con anterioridad, puede que ya hayas comenzado a identificarlas. De la misma forma, debemos realizarlo en un lenguaje entendible.
Por otra parte, determinamos objetivos de manera colaborativa, que sean claros, precisos, y medibles. Estas características son necesarias en la medida en que debemos sostener la medición para delimitar la eficacia de los procedimientos a implementar, y ajustar acorde a la misma.
Llegas con un motivo de consulta, y con tus expectativas de los propósitos dentro del proceso. A veces, los objetivos necesitan ser ajustados a partir de la información que recabamos, de cómo se mantiene una conducta problema, y de si aquellos sugeridos son alcanzables de manera efectiva, pero sin lugar a duda, necesitamos atravesar este proceso mediante consenso. Debemos delimitar en cuáles de las conductas que recabamos como percibidas como problemáticas querés trabajar, y si estas son efectivamente de esa forma, no inferidas por el psicoterapeuta sin preguntar o sin acuerdo, y a partir de eso, si estás de acuerdo con los objetivos propuestos. En caso de que existan conductas problemáticas que interfieran con el trabajo terapéutico y no quieras trabajarlas durante el proceso, debemos informar de las consecuencias y/o riesgos.
IV: Psicoeducación e Información
Además de la explicación de cómo se mantienen las conductas problema, necesitamos especificar el diagnóstico, si correspondiera. De la misma forma, el modelo de trabajo, en que consiste, y su evidencia empírica.
Por otro lado, explicitar cuáles son los modelos alternativos con evidencia al que va a ser implementado, qué riesgos tiene el proceso, y la duración estimada.
Por último, explicar características del proceso relevantes, como el secreto profesional.
Hasta este momento, es posible que notes una mejoría como “placebo”, como por ejemplo el simple hecho de comenzar psicoterapia, de compartir con otra persona cómo te sentís, pero esto no implique que el tratamiento sea el responsable, puesto que en el proceso de evaluación y devolución no se ha aplicado ningún procedimiento de modificación de conducta. Este efecto hace que algunas personas continúen un proceso, en el cual las responsabilidades profesionales y el respeto por tus derechos no están dados. Sin embargo, sí es posible que por medio de las estrategias de evaluación puedas identificar variables que mantienen y/o controlan tu conducta de las que no has dado cuenta, y modificarlas antes de comenzar el proceso. Esto puede dar lugar a cambios significativos, que no se atribuyen al efecto placebo.
V: Documentación Relevante
Antes de comenzar el proceso psicoterapéutico, se debe firmar el consentimiento informado que especifica el entendimiento y acuerdo con lo determinado en el proceso de evaluación. Es fundamental que leas con atención esto, porque puede especificar entendimiento y acuerdo con cuestiones que no han sido explicadas o informadas durante el proceso.
Por otra parte, como indicamos anteriormente, tu psicoterapeuta debe solicitarte los datos básicos de contacto tanto propios, como de un contacto de emergencia, y otros profesionales relevantes si los hubiera. Tu historia clínica, con la información recabada, está a tu disposición. Es importante diferenciar esta de un informe, que es un trabajo aparte, que puede ser solicitado, pero no implica la normativa que el anterior establece, como la entrega durante 48 horas, la actualización permanente obligatoria, el acceso sin costo, entre otras condiciones.
VI: Proceso de Intervención
La intervención consiste en la aplicación de procedimientos de modificación de conducta basados en el análisis funcional respecto de los objetivos propuestos. Los procedimientos deben ser coherentes con el análisis, se deben explicitar y solicitar acuerdo para llevarlos adelante. Podés negarte a un procedimiento de la misma manera que a pautar un objetivo, o trabajar sobre una conducta en particular. El procedimiento debe ser explicado, y consensuada su realización, de la misma manera que podés solicitar descontinuarlo cuando lo necesites, para lo cual también deberán informarse consecuencias y/o riesgos.
Durante y entre las sesiones, se realizarán ejercicios, y se medirá y ajustará el proceso con base en sus resultados. Para esto resulta relevante la medición periódica de los procesos psicológicos involucrados, y el registro específico, respecto de las variables involucradas en los procedimientos. Los ejercicios deben ser adaptados a tus posibilidades y capacidades, y se pueden buscar alternativas frente a la negativa y/o dificultad de llevarlos adelante.
VII: Proceso de Terminación y Seguimiento
El proceso finaliza al alcanzar los objetivos propuestos, delimitado a partir de su medición. A partir de esto, se revisan, y se planifica una terminación gradual. Es posible que durante el proceso se agreguen o quiten objetivos según sea consensuado, lo que modifica el curso del tratamiento, respecto de su duración, y criterios de finalización. De la misma manera, puede que un tratamiento sea pausado, descontinuado, o abandonado, informando consecuencias y/o riesgos. Sea cual sea el punto de terminación, es relevante explorar una revisión de objetivos, y de las características del proceso.
Es posible que se realice un seguimiento progresivamente espaciado en el tiempo para promover las mejorías alcanzadas, y prevenir posibles conductas problema.
Consideraciones
Es posible que algunos modelos tengan particularidades procedimentales y de conceptualización, pero más allá de esto, es necesario que estén basados en evidencia. El cumplimiento de los principios éticos y las prácticas y responsabilidades profesionales que conlleva, así también como el respeto a los derechos, no es negociable. Podés usar esta publicación como guía de buenas prácticas para dar cuenta de esto.