Introducción
Es frecuente encontrarnos con modelos en el ejercicio de la psicoterapia que se fundamentan en programas de investigación que tienen fundamentos pseudocientíficos o protocientíficos, es decir, que no realizan investigación empírica para evaluar la evidencia de sus hipótesis, ni a posterior, los procesos y/o resultados de la aplicación del modelo tecnológico, o bien no es suficiente para considerarse basado en evidencia. Sin embargo, que un modelo se fundamente en evidencia empírica, no es equivalente a que sea considerado una práctica basada en evidencia. En este artículo, te contamos que es y que no es la Psicoterapia Basada en Evidencia.
¿En qué consiste la Psicoterapia Basada en Evidencia?
A lo largo de la bibliografía, vemos que la Psicoterapia Basada en Evidencia (EBP) se presenta con definiciones distintas. Sin embargo, podemos acordar en que es una aproximación metodológica a la práctica psicoterapéutica, que se sostiene a partir de tres pilares, la evidencia empírica, la experiencia clínica, y las características de la persona.
Evidencia Empírica
La evidencia empírica se clasifica según la cantidad y calidad de la misma, a partir de diferentes guías de organismos nacionales e internacionales. Podemos encontrar, desde mayor a menor evidencia, revisiones paraguas, sistemáticas y metaanálisis, estudios experimentales particulares como ensayos controlados aleatorizados, estudios cuasi experimentales, y por último, correlacionales, descriptivos y cualitativos.
Como expresamos antes, la evidencia no es sinónimo de Psicoterapia Basada en Evidencia. Trabajar desde un modelo basado en evidencia, no es equivalente a que nuestra práctica presente esta cualidad. No todos los modelos funcionan para las mismas situaciones, ni tienen el mismo nivel de evidencia. No es lo mismo la evidencia de resultados (eficacia), que de los procesos que componen al modelo, es decir, saber por qué funciona, en lugar de solamente que funciona.
Este pilar implica la mejor evidencia empírica disponible, es decir, actualizada. Que tenga estudios favorables de eficacia es necesario pero no suficiente. Que un modelo tenga evidencia, no implica que esté actualizada, ni sea la mejor disponible, de la misma forma que, puede no ser suficiente según los criterios institucionales correspondientes a este pilar.
Experiencia Clínica
La experiencia profesional no consiste en la cantidad de años de ejercicio, sino el conocimiento y habilidad (teórica, práctica y experiencial) del psicoterapeuta para la implementación de la evidencia empírica en el desarrollo del proceso de evaluación e intervención. Un profesional puede tener una cantidad de años considerable de ejercicio, y no desde modelos basados en evidencia. Puede tener una formación teórica sólida, y no práctica, o viceversa. Puede tener ambas, y no tener las habilidades que necesita modelar en su propio repertorio, por la falta de formación experiencial, y, por tanto, no poder enseñarlas de manera efectiva.
La experiencia clínica es posible mediante la formación continua, la actualización a medida que avanza la investigación, el entrenamiento en habilidades, y la supervisión.
De la misma forma que con la evidencia, la experiencia no es suficiente. Trabajar sobre la base de la experiencia clínica sin evidencia empírica que respalde la práctica, es el equivalente a trabajar desde un modelo basado en evidencia, sin saber cómo evaluar e intervenir desde el mismo, sino siguiéndolo como un protocolo.
La experiencia opera como un nexo entre las características de la persona y el modelo, para la adaptación a partir de su historia de aprendizaje, contexto histórico y situacional, y repertorio de conductas.
Características de la Persona
Las prácticas basadas en evidencia se adaptan a las preferencias, valores y contexto de la persona, respetando sus derechos y autonomía. La persona tiene la elección de consentir el seguimiento de un objetivo, la realización de un procedimiento, o no, entre otras consideraciones.
Es importante considerar si la elección tiene implicaciones o no para el avance del proceso, en el caso de que tuviera una relación funcional con el mantenimiento de las conductas que la persona considera como problemáticas, o la delimitación de conductas objetivo.
¿Por qué Psicoterapia Basada en Evidencia?
Las prácticas basadas en evidencia no son exclusivas de la Psicología. Favorecen la adhesión a principios éticos, y, por tanto, las responsabilidades profesionales y la garantía de los derechos de las personas. La formación y entrenamiento en prácticas basadas en evidencia da lugar a mejores resultados. La consideración de las preferencias de la persona pueden favorecer la adherencia al proceso, y la aproximación metodológica favorece la flexibilidad e individualización del abordaje. En conjunto, dan lugar a proveer servicios que sean seguros, consistentes, y asequibles.
Desafíos Actuales
Por un lado, existen limitaciones sobre la generalización de los resultados en torno a la brecha entre la investigación y la práctica. Por ejemplo, muchos ensayos excluyen a participantes con factores estresores psicosociales significativos. Por otro lado, esto también es cierto en particular respecto de la competencia cultural, en donde, por ejemplo, se subrepresentan poblaciones minoritarias, o con condiciones coocurrentes.
Luego, lo que es estadísticamente significativo en un estudio, puede no ser clínicamente relevante para una persona particular.
Además, la investigación se encuentra mayoritariamente centrada en resultados, y son necesarios estudios sobre procesos. Nuevamente, no es lo mismo saber que funciona, que por qué funciona.
Sumado a esto, existen sesgos de investigación por patrocinios de empresas, elección de metodologías particulares, retrasos entre la realización y la publicación de los estudios, y el predominio de trabajo con modelos específicos.
Más allá de la investigación, existe una falta de criterios consensuados para la delimitación de psicoterapias basadas en evidencia, habiendo diferentes guías que consideran a estas a partir de diversas especificaciones para su nivel de evidencia, tipo de evidencia, y la coherencia con los otros pilares, así también como conceptualizaciones diferentes.
También la formación, actualización y supervisión implica una carga considerable de tiempo y dinero, así también como los costos y la accesibilidad a bases de datos de investigación y revistas especializadas. A partir de esto, es importante destacar la dificultad de monitoreo de adherencia del profesional a un modelo que efectivamente se encuentre basado en evidencia, y la competencia en la implementación de este.
Por último, encontramos concepciones erróneas sobre la Psicoterapia Basada en Evidencia, que dificultan la diseminación, enseñanza, investigación, y ejercicio desde ellas, entre las cuales podemos encontrar a estas prácticas como una supuesta aplicación protocolizada indiscriminada que reemplaza el juicio clínico, y la suposición inferida a partir de esto sobre la exclusión de consideración de valores y preferencia de la persona. Por otro lado, la resistencia a formarse en respectivos modelos respecto de estos u otros prejuicios, comparándolos en contraposición al supuesto abordaje de modelos fundamentados en desarrollos pseudocientíficos que consideraría las variables que suponen como excluidas en los anteriores.